為什么要出臺(tái)《四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》?

　　職工醫(yī)保從1998年建立起，實(shí)行的是社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，統(tǒng)籌基金保障住院和門診慢特病的費(fèi)用支出，個(gè)人賬戶保障門診常見病和藥品費(fèi)用支出，個(gè)人賬戶在推動(dòng)公費(fèi)勞保醫(yī)療制度向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)軌過程中發(fā)揮了積極作用。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人民健康意識(shí)的提高和就醫(yī)行為的改變、疾病譜的變化以及老齡化社會(huì)的來臨，個(gè)人賬戶已經(jīng)不能適應(yīng)經(jīng)濟(jì)新常態(tài)下社會(huì)發(fā)展的需要，其局限性逐步凸顯。主要問題是保障功能不足，共濟(jì)性不夠，減負(fù)效果不明顯。

　　2021年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021]
14號(hào)，以下簡稱《指導(dǎo)意見》)，明確增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能、改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法等重點(diǎn)改革措施。要求將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付，增強(qiáng)醫(yī)保基金的保障功能，提升基金的使用效率，提高門診醫(yī)療服務(wù)可及性，推動(dòng)職工醫(yī)保門診保障由個(gè)人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會(huì)互助共濟(jì)保障模式，推動(dòng)職工醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施辦法》(以下簡稱《實(shí)施辦法》)是貫徹落實(shí)《指導(dǎo)意見》的具體辦法。

　　個(gè)人賬戶計(jì)入辦法有何改變?

　　職工醫(yī)保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，不再計(jì)入個(gè)人賬戶。在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%﹔退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)(以下簡稱統(tǒng)籌地區(qū))制定實(shí)施改革政策當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右確定。參加職工醫(yī)保單建統(tǒng)籌的參保人員不建立個(gè)人賬戶。

　　個(gè)人賬戶使用范圍有哪些?

　　個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、重特大疾病保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

　　享受職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障待遇需要什么條件?

　　參加職工醫(yī)保并在待遇享受期內(nèi)的人員，按規(guī)定享受職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障待遇。

　　職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障待遇政策是什么?

　　普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員。參加統(tǒng)賬結(jié)合和單建統(tǒng)籌繳費(fèi)費(fèi)率與統(tǒng)賬結(jié)合單位繳費(fèi)費(fèi)率一致的人員，按年度設(shè)起付線，一個(gè)自然年度內(nèi)，在職職工起付線200元、退休人員150元;支付比例三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店50%、二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，退休人員在上述相應(yīng)支付比例基礎(chǔ)上提高5%至10%;年度支付限額由各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)基金運(yùn)行情況確定，退休人員年度支付限額可適當(dāng)增加。

　　單建統(tǒng)籌繳費(fèi)費(fèi)率低于統(tǒng)賬結(jié)合單位繳費(fèi)費(fèi)率的人員，普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障待遇由統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際自行確定。

　　職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付范圍是什么?

　　職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付范圍包括︰參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的門診費(fèi)用、在符合條件的定點(diǎn)零售藥店購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用。

　　職工醫(yī)保高血壓、糖尿病患者有何門診保障?

　　參加職工醫(yī)保并采取藥物治療的高血壓、糖尿病(以下簡稱“兩病”)患者納入門診共濟(jì)保障范圍，“兩病”患者符合門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)的，納入門診慢特病管理范圍，執(zhí)行門診慢特病政策﹔未達(dá)到門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)的，執(zhí)行“兩病”門診用藥保障政策，其認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、用藥范圍、保障待遇、管理服務(wù)等與城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障保持一致。門診慢特病政策與“兩病”門診用藥保障政策不得重復(fù)享受。

　　職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障方式是什么?

　　門診共濟(jì)保障方式主要包括普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障、“兩病”門診用藥保障、門診慢特病保障等。對(duì)政策范圍內(nèi)個(gè)人自付的醫(yī)藥費(fèi)用，可納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(包括職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助或公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等)支付范圍，按各統(tǒng)籌地區(qū)相應(yīng)規(guī)定執(zhí)行。

　　自愿申請(qǐng)?zhí)峁┢胀ㄩT診統(tǒng)籌用藥保障服務(wù)藥店的條件是什么?

　　資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽(yù)良好、布局合理、進(jìn)銷存管理系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接、且滿足對(duì)所售藥品實(shí)現(xiàn)電子追溯、藥品售價(jià)不高于在四川省藥械集中采購及醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管平臺(tái)上同產(chǎn)品掛網(wǎng)價(jià)格的定點(diǎn)零售藥店，可以自愿申請(qǐng)?zhí)峁┢胀ㄩT診統(tǒng)籌用藥保障服務(wù)。

　　已申請(qǐng)成為醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店但未申請(qǐng)普通門診統(tǒng)籌用藥保障服務(wù)的，不影響其提供使用職工個(gè)人賬戶的服務(wù)。

　　門診共濟(jì)保障和個(gè)人賬戶相關(guān)政策調(diào)整部門是誰?

　　省醫(yī)療保障局、財(cái)政廳可根據(jù)國家部署、醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況，對(duì)門診共濟(jì)保障和個(gè)人賬戶相關(guān)政策適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

　　《實(shí)施辦法》的執(zhí)行時(shí)間是什么?

　　《實(shí)施辦法》自2022年2月1日起施行，有效期5年。各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)《實(shí)施辦法》，從施行之日起，結(jié)合統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)際，細(xì)化政策措施，確保2022年10月底前出臺(tái)實(shí)施細(xì)則，2023年1月開始施行，實(shí)施細(xì)則公布后15日內(nèi)向省醫(yī)保局備案。