四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法

　　第一章 總 則

　　第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)
制度,更好解決職工醫(yī)保參保人員門診待遇保障問題,切實減輕其醫(yī)療費用負擔,根據(jù)《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》
(國辦發(fā)〔2021〕14 號) ,制定本實施辦法。

　　第二條
按照既盡力而為、又量力而行原則,堅持人人盡責、人人享有,完善制度、引導預期,加快醫(yī)療保障重點領域和關鍵環(huán)節(jié)改革,將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍,改革職工醫(yī)保個人賬戶,建立健全門診共濟保障機制,提高醫(yī)保基金使用效率,逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔,實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

　　第三條 本辦法適用于參加我省職工醫(yī)保的人員(含退休人員及靈活就業(yè)人員) 。

　　第二章 完善個人賬戶

　　第四條 改進職工醫(yī)保參保人員個人賬戶計入辦法,單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。

　　在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入,計入標準為本人參保繳費基數(shù)的 2%。

　　退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入,劃入額度按照基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)(以下簡稱統(tǒng)籌地區(qū))制定實施改革政策當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右確定。

　　參加職工醫(yī)保單建統(tǒng)籌的參保人員不建立個人賬戶。

　　第五條 個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。

　　個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用,在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用,參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、重特大疾病保險、長期護理保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關的社會保險的個人繳費。

　　個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。各統(tǒng)籌地區(qū)要健全完善個人賬戶使用管理辦法,做好收支信息統(tǒng)計。

　　第三章 強化門診共濟保障

　　第六條
調整職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構后,增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強門診共濟保障,將參保人員在定點醫(yī)療機構﹑符合條件的定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費用、購藥費用(以下簡稱醫(yī)藥費)納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍,提高參保人員門診保障水平。

　　第七條 參加職工醫(yī)保并在待遇享受期內(nèi)的人員,按規(guī)定享受職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障待遇。

　　參加統(tǒng)賬結合和單建統(tǒng)籌繳費費率與統(tǒng)賬結合單位繳費費率一致的人員,按年度設起付線,一個自然年度內(nèi),在職職工起付線200元、退休人員150元;支付比例為三級定點醫(yī)療機構和定點零售藥店50%、二級及以下定點醫(yī)療機構60%
,退休人員在上述相應支付比例基礎上提高5%至10% ;年度支付限額由各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)基金運行情況確定,退休人員年度支付限額可適當增加。

　　單建統(tǒng)籌繳費費率低于統(tǒng)賬結合單位繳費費率的人員,普通門診費用統(tǒng)籌保障待遇由各統(tǒng)籌地區(qū)結合本地實際自行確定。

　　第八條
參加職工醫(yī)保并采取藥物治療的高血壓、糖尿病(以下簡稱“兩病”)患者,其認定標準、用藥范圍、保障水平.管理服務等與城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障保持一致。

　　“兩病”患者符合門診慢特病標準的,納入門診慢特病管理范圍,執(zhí)行門診慢特病政策,不得重復享受待遇。

　　第九條
各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)醫(yī)保基金承受能力,逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍,將部分治療周期長﹑對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入門診慢特病保障范圍。對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療,可參照住院待遇進行管理。逐步探索統(tǒng)一全省門診慢特病病種名稱、認定標準、支付范圍、保障水平等內(nèi)容。

　　第十條
門診共濟保障方式主要包括普通門診費用統(tǒng)籌保障、“兩病”門診用藥保障、門診慢特病保障等。對政策范圍內(nèi)個人自付的醫(yī)藥費用,可納入補充醫(yī)療保險(包括職工大額醫(yī)療費用補助或公務員醫(yī)療補助等)支付范圍,按各統(tǒng)籌地區(qū)相應規(guī)定執(zhí)行。

　　第四章 管理與監(jiān)督

　　第十一條
建立完善與門診共濟保障相適應的監(jiān)督管理機制,完善管理服務措施,創(chuàng)新制度運行機制,引導參保人員合理利用醫(yī)療資源,確保醫(yī)保基金平穩(wěn)運行,充分發(fā)揮保障功能。嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金預算管理制度,加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設。

　　第十二條
建立健全醫(yī)保基金安全防控機制,嚴格貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》,全面加強對定點醫(yī)藥機構醫(yī)療服務行為、藥品及醫(yī)用耗材進銷存等的監(jiān)督和管理,實現(xiàn)醫(yī)保基金全領域、全流程、全方位監(jiān)管。

　　納入門診共濟保障服務范圍的定點零售藥店應當定期向醫(yī)保經(jīng)辦機構報告流轉處方、藥品進銷存臺賬和財務核算賬目,以實現(xiàn)基金監(jiān)管向“管服務﹑管技術、管價格”轉變。

　　加強門診醫(yī)療費用醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控,嚴厲打擊過度診療、不合理用藥、個人賬戶套現(xiàn)等欺詐騙保違法違規(guī)行為,確保基金安全高效、合理使用。

　　第十三條
建立個人賬戶全流程動態(tài)管理機制,進一步完善個人賬戶管理辦法,嚴格執(zhí)行基金收支預算管理,加強對個人賬戶使用、結算、支付等環(huán)節(jié)的審核,實現(xiàn)對個人賬戶全流程動態(tài)管理，確保基金平穩(wěn)運行。建立健全基金管理內(nèi)控制度,完善經(jīng)辦和稽核﹑會計和出納等不相容崗位相互制約機制,防范化解內(nèi)部監(jiān)管風險。

　　第十四條
拓展普通門診統(tǒng)籌保障服務范圍,將資質合規(guī)、管理規(guī)范﹑信譽良好、布局合理、進銷存管理系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對接、且滿足對所售藥品實現(xiàn)電子追溯等條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入普通門診統(tǒng)籌保障服務范圍,支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥,充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入保障范圍。

　　第十五條
強化定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理,將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品(診療項目)、控制自費比例、嚴禁誘導院外購藥、定點零售藥店藥品售價不高于在四川省藥械集中采購及醫(yī)藥價格監(jiān)管平臺上同產(chǎn)品的掛網(wǎng)價格等要求納入?yún)f(xié)議管理,強化協(xié)議條款及指標約束作用,健全醫(yī)療服務監(jiān)控、分析和考核體系,引導定點醫(yī)藥機構規(guī)范提供診療和用藥保障服務。

　　將使用醫(yī)保基金情況納入醫(yī)保信用管理,發(fā)揮基金監(jiān)管的激勵和約束作用。

　　完善全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺功能,積極推進門診費用異地就醫(yī)直接結算。

　　推動基層醫(yī)療服務體系建設,完善分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務,規(guī)范長期處方管理,引導參保人員在基層就醫(yī)首診。結合完善門診慢特病管理措施,規(guī)范基層醫(yī)療機構診療及轉診等行為。

　　第十六條
完善與門診共濟保障相適應的付費機制,加強門診醫(yī)藥費用數(shù)據(jù)采集和分析應用。對基層醫(yī)療服務可按人頭付費,積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對日間手術及符合條件的門診特殊病種,推行按病種付費。有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可結合按疾病診斷相關分組付費和按病種分值付費等工作實際,探索門診統(tǒng)籌支付方式改革;對不宜打包付費的門診費用,可按項目付費。科學合理確定醫(yī)保藥品支付標準,引導醫(yī)療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

　　第五章 附則

　　第十七條 省醫(yī)保局、財政廳可根據(jù)國家部署、醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)學技術發(fā)展等情況,對門診共濟保障和個人賬戶相關政策適時進行調整。

　　第十八條 本辦法由省醫(yī)保局負責解釋。

　　第十九條 本辦法自2022年2月1日起施行,有效期5年。此前規(guī)定與本實施辦法不一致的,以本實施辦法為準。