成都市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)成都市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則的通知

　　成都市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則

　　第一章 總則

　　第一條為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保)制度，更好解決成都市職工醫(yī)保參保人員(以下簡(jiǎn)稱參保人員)門診待遇保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號(hào))和《四川省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法的通知》(川辦發(fā)〔2021〕85號(hào))，制定本實(shí)施細(xì)則。

　　第二條按照既盡力而為、又量力而行原則，堅(jiān)持人人盡責(zé)、人人享有，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，加快醫(yī)療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

　　第三條本細(xì)則適用于參加成都市職工醫(yī)保參保人員(含退休人員及靈活就業(yè)人員)。

　　第二章 完善個(gè)人賬戶管理

　　第四條改進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。

　　以統(tǒng)賬結(jié)合方式參保繳費(fèi)的在職職工(含靈活就業(yè)人員，下同)，個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。

　　以統(tǒng)賬結(jié)合方式參保的退休人員，個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為2022年成都市基本養(yǎng)老金平均水平的2.8%，按月計(jì)入個(gè)人賬戶。2022年成都市基本養(yǎng)老金平均水平確定前，按2021年成都市基本養(yǎng)老金平均水平執(zhí)行，待2022年成都市基本養(yǎng)老金平均水平確定后再補(bǔ)劃差額。

　　以單建統(tǒng)籌方式參保的人員，不建立個(gè)人賬戶。

　　第五條個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。

　　個(gè)人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會(huì)保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。

　　個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。加強(qiáng)個(gè)人賬戶使用管理，將個(gè)人賬戶收支信息納入醫(yī)療保障信息管理系統(tǒng)監(jiān)測(cè)管理。

　　第六條個(gè)人賬戶資金(含改革前個(gè)人賬戶歷年結(jié)余)可按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。參保職工跨統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，個(gè)人賬戶資金隨同轉(zhuǎn)移。除參保人員死亡、出國定居等特殊原因外，個(gè)人賬戶資金原則上不得提取。

　　第三章 強(qiáng)化門診共濟(jì)保障

　　第七條調(diào)整職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強(qiáng)門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診保障水平。將參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、符合條件的定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用、購藥費(fèi)用按規(guī)定納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。不斷健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)由病種保障向費(fèi)用保障過渡。

　　第八條門診共濟(jì)保障方式主要包括普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障、“兩病”(高血壓、糖尿病)門診用藥保障、門診特殊疾病保障等。

　　第九條參保人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定享受門診共濟(jì)保障待遇，不得重復(fù)享受。

　　第十條門診共濟(jì)保障的基金支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保障支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)。

　　第十一條參加我市職工醫(yī)保并在待遇享受期內(nèi)的人員，按規(guī)定享受職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障待遇。

　　第十二條職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障待遇按自然年度設(shè)起付線和年度支付限額，一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算，在職職工起付線200元、退休人員150元;支付比例為三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和符合條件的定點(diǎn)零售藥店50%、二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，退休人員在上述相應(yīng)支付比例基礎(chǔ)上提高10個(gè)百分點(diǎn);以統(tǒng)賬結(jié)合方式參保繳費(fèi)的在職職工年度支付限額為2000元，退休人員年度支付限額為2500元;以單建統(tǒng)籌方式參保的在職職工年度支付限額為880元，退休人員年度支付限額為1100元。

　　第十三條以單建統(tǒng)籌方式參保的人員，可申請(qǐng)變更為按統(tǒng)賬結(jié)合方式參保，變更參保方式后不得再次變更。

　　以單建統(tǒng)籌方式參保的在職職工申請(qǐng)變更參保方式的，自變更次月起按統(tǒng)賬結(jié)合方式費(fèi)率繳費(fèi)并建立個(gè)人賬戶，按規(guī)定享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。

　　已達(dá)到法定退休年齡但不符合以統(tǒng)賬結(jié)合方式享受退休醫(yī)保待遇的單建統(tǒng)籌參保人員，可自愿按照成都市現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，一次性補(bǔ)足統(tǒng)賬結(jié)合方式與單建統(tǒng)籌方式的繳費(fèi)差額，自一次性補(bǔ)足的次月起按規(guī)定享受相應(yīng)醫(yī)保待遇;未補(bǔ)足的按單建統(tǒng)籌方式享受待遇，直至其按規(guī)定補(bǔ)足差額。

　　本實(shí)施細(xì)則施行后，不再新增以單建統(tǒng)籌方式參保的人員。

　　第十四條參加職工醫(yī)保采取藥物治療的“兩病”患者，其“兩病”門診用藥保障的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、用藥范圍、保障水平、管理服務(wù)等與城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障保持一致。

　　“兩病”患者符合門診特殊疾病標(biāo)準(zhǔn)的，納入門診特殊疾病管理范圍，執(zhí)行門診特殊疾病政策。

　　第十五條市醫(yī)保局可根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?，動(dòng)態(tài)調(diào)整門診特殊疾病待遇保障水平，逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診特殊疾病病種范圍，將部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入門診特殊疾病保障范圍;對(duì)部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療可參照住院待遇進(jìn)行管理。

　　第十六條參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障、“兩病”門診用藥保障政策范圍內(nèi)個(gè)人自付的醫(yī)藥費(fèi)，納入公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助支付范圍，按公務(wù)員門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策執(zhí)行。

　　第十七條職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障待遇僅限參保人員本人享受，年度支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)。

　　第十八條參保人員由在職轉(zhuǎn)為退休的，從享受醫(yī)保退休待遇當(dāng)月起為其變更個(gè)人賬戶計(jì)入方式。

　　第四章 服務(wù)與結(jié)算管理

　　第十九條依托全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，持續(xù)推進(jìn)普通門診、“兩病”門診、門診特殊疾病等異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)工作，切實(shí)保障參保人員異地就醫(yī)權(quán)益。

　　第二十條拓展普通門診統(tǒng)籌保障服務(wù)范圍，將資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽(yù)良好、布局合理、進(jìn)銷存管理系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接、支持電子病歷和電子處方，且滿足對(duì)所售藥品實(shí)現(xiàn)電子追溯等條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)，納入普通門診統(tǒng)籌保障服務(wù)范圍。

　　支持外配處方在符合條件的定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診用藥需求無法滿足時(shí)，可持處方在符合條件的定點(diǎn)零售藥店配藥，以定點(diǎn)零售藥店的支付比例按規(guī)定享受相應(yīng)待遇。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

　　第二十一條參保人員在具備直接結(jié)算條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥的，應(yīng)持社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員支付，應(yīng)由醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定期結(jié)算;因特殊情況導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)無法直接結(jié)算的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)告知參保人員不能直接結(jié)算的原因、處置辦法及補(bǔ)結(jié)算流程。非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用(急診、搶救除外)醫(yī)保基金不予支付。

　　第五章監(jiān)督管理

　　第二十二條建立完善與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制相適應(yīng)的監(jiān)督管理機(jī)制，完善管理服務(wù)措施，創(chuàng)新制度運(yùn)行機(jī)制，引導(dǎo)參保人員合理利用醫(yī)療資源確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行，充分發(fā)揮保障功能。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。

　　(一)建立健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制，嚴(yán)格貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(國令第735號(hào))，全面加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為、藥品及醫(yī)用耗材進(jìn)銷存等的監(jiān)督和管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹑I(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管。

　　(二)加強(qiáng)門診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控，嚴(yán)厲打擊過度診療、不合理用藥、個(gè)人賬戶套現(xiàn)等欺詐騙保違法違規(guī)行為，納入門診共濟(jì)保障服務(wù)范圍的定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)定期向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告流轉(zhuǎn)處方、藥品進(jìn)銷存臺(tái)賬和財(cái)務(wù)核算賬目，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管向“管服務(wù)、管技術(shù)、管價(jià)格”轉(zhuǎn)變，確保醫(yī)?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。

　　第二十三條建立個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，進(jìn)一步完善個(gè)人賬戶管理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算、支付等環(huán)節(jié)的審核。實(shí)現(xiàn)對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理，確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行。建立健全醫(yī)?；鸸芾韮?nèi)控制度，完善經(jīng)辦和稽核、會(huì)計(jì)和出納、業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)等不相容崗位相互制約機(jī)制、防范化解內(nèi)部監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)。

　　第二十四條推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，完善分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，規(guī)范長(zhǎng)期處方管理，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。

　　強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，及時(shí)將職工醫(yī)保普通門診共濟(jì)保障納入?yún)f(xié)議管理范疇。貫徹落實(shí)協(xié)商談判機(jī)制，按照“技術(shù)好、服務(wù)優(yōu)、價(jià)格低、布局合理”原則，嚴(yán)格定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)審評(píng)估標(biāo)準(zhǔn);按照分步分類、動(dòng)態(tài)調(diào)整原則，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理機(jī)制。將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品(診療項(xiàng)目)、控制自費(fèi)比例、嚴(yán)禁誘導(dǎo)院外購藥、不違規(guī)開具“大處方”、定點(diǎn)零售藥店藥品售價(jià)不高于在四川省藥械集中采購及醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管平臺(tái)上同產(chǎn)品的掛網(wǎng)價(jià)格、符合門診共濟(jì)信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)等要求納入?yún)f(xié)議管理，強(qiáng)化協(xié)議條款及指標(biāo)約束作用。

　　健全醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)控預(yù)警提醒和分析考核機(jī)制，常態(tài)化監(jiān)測(cè)醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)、次均費(fèi)用、目錄外項(xiàng)目使用等指標(biāo)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療和用藥保障服務(wù)。

　　將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保基金情況納入醫(yī)保信用管理，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常管理和定期考核，將考核結(jié)果與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤，激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，規(guī)范診療行為，發(fā)揮醫(yī)保基金監(jiān)管激勵(lì)和約束作用。

　　第二十五條完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制，加強(qiáng)門診醫(yī)藥費(fèi)用數(shù)據(jù)采集和分析應(yīng)用。對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合;對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種付費(fèi)?？山Y(jié)合按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)和按病種分值付費(fèi)等工作實(shí)際，探索門診統(tǒng)籌支付方式改革;對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。

　　第六章附則

　　第二十六條市醫(yī)保局、市財(cái)政局可根據(jù)上級(jí)部署、醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況，對(duì)門診共濟(jì)保障和個(gè)人賬戶相關(guān)政策適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

　　第二十七條本實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)具體解釋工作。

　　第二十八條本辦法自2023年1月1日起施行，有效期至2027年1月31日。此前規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則不一致的，以本實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)。