一、理賠流程
醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用理賠流程
01線上申請
關(guān)注“惠蓉?!蔽⑿殴娞枺来吸c(diǎn)擊個人中心>理賠服務(wù)>理賠報(bào)案,根據(jù)提示,上傳理賠材料。
申請入口:https://soc-pd.ytbxjj.com/wx/tip
02線下申請
被保險(xiǎn)人可攜帶理賠相關(guān)材料至惠蓉保服務(wù)中心線下網(wǎng)點(diǎn)申請理賠,線下網(wǎng)點(diǎn)詳見表一。
同時,參保人也可前往承保保險(xiǎn)公司理賠服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行“惠蓉?!崩碣r申請。
03理賠材料
?、倮碣r申請書(線下申請需要填寫,下載位置:“惠蓉保”微信公眾號-個人中心>理賠服務(wù)>理賠申請書);
②被保險(xiǎn)人身份證件;
(若被保險(xiǎn)人是未成年人,需同時提供法定監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明)
?、鄢鲈盒〗Y(jié)、門診病歷、藥品處方;
?、茚t(yī)療費(fèi)用原始憑證、費(fèi)用清單、基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算單、大?。ɑブ┍kU(xiǎn)結(jié)算單;
?、菔芤嫒算y行賬戶;
?、薇kU(xiǎn)公司認(rèn)為與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它材料。
特定高額藥品理賠流程
被保險(xiǎn)人從指定??漆t(yī)生處開具特定高額藥品處方后,申請理賠報(bào)銷的具體流程如下:
被保險(xiǎn)人前往指定藥店購藥,支付全部費(fèi)用后,保留藥品發(fā)票等報(bào)銷類理賠材料,按下述流程提出理賠申請。
我們將對用藥合理性及保險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行審核,審核通過后,向被保險(xiǎn)人支付理賠款。指定藥店清單詳見表三。
01線上申請
關(guān)注“惠蓉?!蔽⑿殴娞枺c(diǎn)擊個人中心>理賠服務(wù)>理賠報(bào)案,根據(jù)提示,上傳理賠材料。
申請入口:https://soc-pd.ytbxjj.com/wx/tip
02線下申請
被保險(xiǎn)人在指定藥店購買特定高額藥品后,可攜帶理賠相關(guān)材料至惠蓉保服務(wù)中心線下網(wǎng)點(diǎn)申請理賠,線下網(wǎng)點(diǎn)詳見表一。
03理賠材料
?、俦槐kU(xiǎn)人身份證件;
(若被保險(xiǎn)人是未成年人,需同時提供法定監(jiān)護(hù)人身份證件和關(guān)系證明)
?、陂T(急)診病歷/住院病歷/疾病診斷證明;
(住院病歷含病案首頁、入院記錄、岀院小結(jié)、影像檢查報(bào)告;首次申請需提供初次確診罹患相關(guān)疾病的病史材料)
?、鄄±碓\斷報(bào)告;
?、苊庖呓M化/基因檢測報(bào)告;
?、菟幤诽幏剑ㄓ跋窦?fù)印件);
⑥藥品發(fā)票、費(fèi)用清單;
?、呤芤嫒算y行賬戶;
?、啾kU(xiǎn)公司認(rèn)為與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它材料。
重要提示
1、若被保險(xiǎn)人是未成年人,需同時提供法定監(jiān)護(hù)人身份證件和關(guān)系證明;
2、若被保險(xiǎn)人身故,需同時提供被保險(xiǎn)人醫(yī)學(xué)死亡證明、受益人身份證明及關(guān)系證明;
3、若被保險(xiǎn)人委托他人申請理賠,需提供被保險(xiǎn)人(或監(jiān)護(hù)人)親筆簽署的授權(quán)委托書。授權(quán)委托書須注明授權(quán)范圍或事項(xiàng)并提供委托雙方身份證件。
二、注意事項(xiàng)
理賠時效
保險(xiǎn)公司在收到申請人保險(xiǎn)金給付申請及完整的理賠資料后,將在10日內(nèi)做出核定;情形復(fù)雜的,在 30 日內(nèi)(但投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料的期間不計(jì)算在內(nèi))作出核定。
對性質(zhì)明確、屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事件,10日內(nèi)履行給付保險(xiǎn)金義務(wù),通過銀行轉(zhuǎn)賬方式將賠款劃入受益人指定銀行帳戶;
對不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的,保險(xiǎn)公司自作出核定之日起3日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書并說明理由。
指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)
醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中國大陸境內(nèi)的社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
特定高額藥品處方開具的指定醫(yī)院為惠蓉保特定高額藥品費(fèi)用(保險(xiǎn)責(zé)任二)約定的醫(yī)院(具體見附表二)。
指定專科醫(yī)生
須滿足以下條件:
?、倬哂杏行У闹腥A人民共和國《醫(yī)師資格證書》;
?、诰哂杏行У闹腥A人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》,并按期到相關(guān)部門登記注冊;
?、劬哂杏行У闹腥A人民共和國主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》;
?、艽_診或開具處方時,屬于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。
指定藥店
惠蓉保特定高額藥品費(fèi)用(保險(xiǎn)責(zé)任二)約定的藥店,具體參見表三。
特別約定
01被保險(xiǎn)人的健康狀況約定
(1)醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用(保障責(zé)任一):對被保險(xiǎn)人的健康狀況無要求,即被保險(xiǎn)人在產(chǎn)品生效前(2020年7月1日前)已患有的疾病,并因此導(dǎo)致的在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用,屬于本產(chǎn)品保障范圍。
(2)特定高額藥品費(fèi)用(保障責(zé)任二):被保險(xiǎn)人在產(chǎn)品生效前如已確診惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤),并因此導(dǎo)致在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的特定高額藥品費(fèi)用,本產(chǎn)品不予支付。
02關(guān)于使用社會醫(yī)療保險(xiǎn)的約定
?。?)參保人享受當(dāng)?shù)蒯t(yī)保待遇,但因個人原因未使用所屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的,本產(chǎn)品不承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。
?。?)參保人參加成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),但連續(xù)繳費(fèi)未滿12個月的,本產(chǎn)品將按照成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定計(jì)算出醫(yī)保不予支付的費(fèi)用、醫(yī)保應(yīng)報(bào)銷費(fèi)用(假定已繳滿12個月后,應(yīng)享受的報(bào)銷金額),總醫(yī)療費(fèi)用扣除前兩項(xiàng)費(fèi)用后,剩余部分納入本產(chǎn)品的保障范圍。
03關(guān)于異地報(bào)銷的約定
已辦理醫(yī)保異地就醫(yī)備案的,在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)(僅限中國大陸境內(nèi)的社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院)就醫(yī),可正常申請理賠;
未經(jīng)備案轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)院的,醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用(保障責(zé)任一)報(bào)銷比例為40%;
在非社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院所產(chǎn)生的醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用(保障責(zé)任一)不予報(bào)銷。
附:表一:惠蓉保服務(wù)中心線下網(wǎng)點(diǎn)
參保人也可前往承保保險(xiǎn)公司理賠服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行“惠蓉保”理賠申請。
附:表二:惠蓉保特定高額藥品費(fèi)用(保險(xiǎn)責(zé)任二)約定的醫(yī)院列表
說明
為更好的為被保險(xiǎn)人提供服務(wù),本產(chǎn)品保留對指定醫(yī)院的調(diào)整權(quán)力,還請關(guān)注“惠蓉保”微信公眾號以最新發(fā)布為準(zhǔn)。
表三:惠蓉保特定高額藥品費(fèi)用(保險(xiǎn)責(zé)任二)約定的藥店列表
為方便患者院外購藥,特指定以下列示的成都本地藥店,在指定藥店購買《惠蓉保特定高額藥品目錄》的藥品費(fèi)用在符合本產(chǎn)品報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用可以報(bào)銷。
說明
為更好的向被保險(xiǎn)人提供保障,本產(chǎn)品保留對藥店的調(diào)整權(quán)力,最新藥店名單及各藥店直付、配送等功能開通情況,還請關(guān)注“惠蓉?!蔽⑿殴娞栆宰钚掳l(fā)布為準(zhǔn)。