成都公務員工傷認定申請表下載 附填表說明
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成都公務員工傷認定申請表下載
姓 名 |
性別 |
出生日期 |
年 月 日 |
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身份證號碼 |
聯(lián)系電話 |
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家庭地址 |
郵政編碼 |
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單位職務 |
聯(lián)系電話 |
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單位地址 |
郵政編碼 |
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職 位 |
參加工作 時間 |
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事故時間、地點及主要原因 |
診斷時間 |
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受傷害部位 |
職業(yè)病名稱 |
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接觸職業(yè)病 危害崗位 |
接觸職業(yè)病 危害時間 |
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受傷害經(jīng)過簡述(可附頁) |
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申請事項: 申請人簽字: 年 月 日 |
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機關(guān)(單位)意見: 經(jīng)辦人簽字 (公章) 年 月 日 |
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社 會 保 險 行 政 部 門 審 查 資 料 和 受 理 意 見 |
經(jīng)辦人簽字: 年 月 日 |
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負責人簽字: (公章) 年 月 日 |
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備注: |
填表說明:
1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。
2、在首頁申請單位處加蓋單位組織(人事)部門印章(無人事管理權(quán)限的單位,加蓋單位公章)。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。
5、受傷害經(jīng)過簡述,應寫明事故發(fā)生的時間、地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫明在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結(jié)果。
6、申請單位提出工傷認定申請時,應當提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書,或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與單位存在人事關(guān)系的證明;參公管理事業(yè)單位還應提交市編委下達的機構(gòu)編制批文復印件。
有下列情形之一的,還應當分別提交相應證據(jù):
(一)公務員死亡的,提交醫(yī)療機構(gòu)或者公安機關(guān)出具的死亡證明;在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,還應提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救記錄等材料,以及在工作崗位上初始突發(fā)疾病的相關(guān)證據(jù)材料;
(二)在工作時間和工作場所內(nèi),因履行工作職責受到暴力等意外傷害的,提交公安部門的證明、人民法院生效裁判文書或者其他有效證明;
(三)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,應提交公安機關(guān)的證明或者相關(guān)部門的有效證明;
(四)在上下班途中,受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的,提交公安機關(guān)交通管理部門、法律法規(guī)授權(quán)組織出具的具有結(jié)論性意見的責任認定文書或者人民法院生效的裁判文書;
(五)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的,提交民政部門或者其他相關(guān)部門出具的有效證明;
(六)屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復員軍人,舊傷復發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構(gòu)對舊傷復發(fā)的確認材料。
7、申請事項欄,應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。
8、機關(guān)(單位)意見欄,應簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實,經(jīng)辦人簽字并加蓋單位組織(人事)部門印章(無人事管理權(quán)限的單位,加蓋單位公章)。
9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄,應填寫補正材料或是否受理的意見。
10、此表一式二份,社會保險行政部門、申請單位各留存一份。
公務員工傷認定申請表